Почему развивается стеноз митрального клапана?

Кардиологам часто приходится сталкиваться с такой патологией, как стеноз митрального клапана. Это приобретенный сердечный порок. Нередко он приводит к различным осложнениям (сердечной астме, аневризме, тромбоэмболии) и преждевременной гибели больных.

Развитие у взрослых и детей

Сердце человека очень сложно устроено. Оно состоит из 4 отделов: 2 предсердий и 2 желудочков. Между камерами сердца имеются перегородки. Кровь всегда движется от предсердий к желудочкам. От левого желудочка начинается большой круг кровообращения, а от правого — малый. Однонаправленное движение крови обеспечивается за счет работы клапанного аппарата.

Выделяют 4 основных клапана сердца: аортальный, трикуспидальный (между правыми отделами сердца), клапан легочного ствола и двустворчатый (митральный). Последний расположен между левым предсердием и левым желудочком. У здорового человека он образован соединительной тканью и состоит из 2 створок, которые смыкаются в момент попадания крови в аорту из желудочка.

митральный стеноз сердца

При структурных изменениях или воспалительных заболеваниях левое атриовентрикулярное отверстие становится более узким (в норме его площадь равна 4-6 см²). Этот порок сердца является приобретенным. Он очень часто сочетается с митральной недостаточностью и митрально-аортальным пороком. Данному заболеванию в большей степени подвержены лица женского пола. Пик заболеваемости приходится на возраст от 40 до 60 лет. Распространенность стеноза двустворчатого клапана среди населения составляет 0,05-0,08%. Менее чем в половине случаев порок развивается изолированно.

Степени сужения клапана

Различают 4 степени и 5 стадий развития данной патологии. Степень сужения клапана определяется величиной отверстия между ЛЖ и ЛП. При незначительном стенозе, что соответствует 1 степени тяжести, площадь отверстия составляет более 3 см². При 2 степени этот показатель равен 2,3-2,9 см². В том случае, если атриовентрикулярное отверстие площадью 1,7-2,2 см², имеется 3 степень сужения.

Наиболее опасен стеноз 4 степени. При нем площадь отверстия, через которое проходит кровь, составляет всего 1-1,6 см². В зависимости от степени сужения нарушается гемодинамика. Это отражается на состоянии внутренних органов. Сердце при этом быстро изнашивается, так как для продвижения крови ему требуется больше усилий.

Выделяют 5 стадий развития данной патологии:

  1. При 1-й стадии какие-либо симптомы отсутствуют. Кровообращение поддерживается на нормальном уровне за счет компенсаторных механизмов.
  2. При 2-й стадии наблюдаются умеренные нарушения гемодинамики в малом круге кровообращения. Симптомы возникают после нагрузки.
  3. 3-я стадия отличается застоем в малом круге. В этот период может нарушаться ток крови в большом круге.
  4. Тяжело протекает стеноз 4-й стадии. При нем застойные явления ярко выражены в обоих кругах кровообращения. Нередко у таких больных развивается мерцательная аритмия.
  5. Последняя стадия характеризуется дистрофией сердца.

Основные этиологические факторы

Причины развития этого приобретенного порока немногочисленны. Выделяют следующие этиологические факторы:

  • ревматизм;
  • бактериальный эндокардит;
  • оперативные вмешательства (протезирование клапана);
  • атеросклеротическое поражение сердца;
  • сифилис;
  • травматическое поражение сердца;
  • нарушение функционирования клапана аорты.

Острая ревматическая лихорадка — главная причина развития этого сердечного порока. Данная патология чаще всего развивается в молодом возрасте, а клапан поражается через 10-20 лет. Развитию ревматизма способствует стрептококковая инфекция (скарлатина, острый и хронический тонзиллит, рожистое воспаление).

Сердечные клапаны связаны с внутренней оболочкой сердца (эндокардом). При ее воспалении функция клапана может нарушаться. Это возможно на фоне инфекционных заболеваний, вызванных стрептококками, стафилококками, кишечной палочкой и грибками. Стеноз митрального клапана нередко развивается на фоне кальциноза (отложения солей кальция). К другим причинам относится миксома (первичная доброкачественная опухоль сердца) и врожденный сердечный порок.

Что происходит при недуге?

Нормальный ток крови из ЛП в ЛЖ возможен только при достаточной площади атриовентрикулярного отверстия и хорошей работе клапана. Сужение отверстия затрудняет процесс изгнания крови, что становится причиной перегрузки левых камер сердца. В правом предсердии давление увеличивается до 20-25 мм рт.ст. при норме в 5 мм рт.ст.

Сердечная мышца начинает работать более интенсивно. Проявляется это удлинением периода сокращения сердца и увеличением его объема. Так развивается гипертрофия левого предсердия. На ранних стадиях эти изменения помогают нормализовать гемодинамику. По мере прогрессирования нарушений развивается легочная гипертензия.

Нарушается кровоток в малом круге. Следствием этого является перегрузка правого желудочка. На фоне этого происходит гипертрофия правых отделов сердца. Со временем развивается дистрофия сердечной мышцы и снижается сократимость правого желудочка. Последний расширяется.

Признаки

Данный порок годами может протекать бессимптомно. Клинические проявления наиболее выражены на 3 стадии, когда величина отверстия уменьшается до 2 см². При сужении двустворчатого клапана наблюдаются следующие симптомы:

  • учащенное сердцебиение;
  • нарушение сердечного ритма;
  • одышка (ортопноэ);
  • слабость;
  • быстрая утомляемость;
  • изменение голоса (дисфония);
  • акроцианоз;
  • боль в области сердца;
  • зябкость и снижение температуры конечностей;
  • кашель.

считает пульс

Одышка является наиболее ранней жалобой больных. Вначале она наблюдается только при физическом напряжении (длительной ходьбе, беге, физической работе, при подъеме по лестнице), но затем она появляется и в покое. Часто развивается такое состояние, как ортопноэ. При нем одышка усиливается в положении человека лежа. Такие больные принимают вынужденную позу (сидя или стоя).

В ночное время могут беспокоить приступы удушья. Частым симптомом является кашель. Его появление связано с застоем в малом круге кровообращения. Он наиболее выражен при физической нагрузке. Во время кашля возможно выделение мокроты с прожилками крови.

На ранних стадиях митрального стеноза наблюдается тахикардия. Это компенсаторная реакция организма, направленная на усиление кровотока. В норме частота сокращений сердца составляет 60-80 ударов в минуту. В стадию субкомпенсации появляется боль в груди слева. Она иррадиирует в область между лопатками. В этот период нарушается сердечный ритм. Наблюдается экстрасистолия или мерцательная аритмия.

В первом случае сердце сокращается несвоевременно. При мерцательной аритмии наблюдается очень частое сокращение предсердий (до 700 ударов в минуту). Наличие сердечного порока можно заподозрить по внешнему виду больного. У него синеют кончики пальцев, уши и щеки. Подобное состояние называется акроцианозом. Румянец на щеках также является частым симптомом.

Увеличение размера левого предсердия может стать причиной поражения гортанного нерва. Проявляется это изменением голоса. Если параллельно развивается митральная недостаточность, то появляются признаки эндокардита. Происходит это по причине присоединения инфекции. В данной ситуации повышается температура, утолщаются пальцы, снижается мышечная масса и появляется сыпь. В стадию декомпенсации развивается отек, асцит, гепатомегалия.

Осложнения

Сужение митрального клапана при отсутствии лечения приводит к грозным осложнениям. Данный порок может привести к таким последствиям:

  • сердечной астме;
  • отеку легких;
  • мерцательной аритмии;
  • тяжелой легочной гипертензии;
  • аневризме легочной артерии;
  • тромбоэмболии;
  • сдавливанию нервов и кровеносных сосудов;
  • сердечной гипертрофии;
  • острой сердечной недостаточности;
  • легочному кровотечению;
  • микроинфаркту почки;
  • смерти больного.

Наиболее частыми осложнениями являются сердечная астма и отек легких. Сердечная астма представляет собой острую недостаточность левого желудочка. Она проявляется выраженной одышкой, цианозом лица, кашлем, высоким давлением и учащенным сердцебиением. Не менее опасен отек легких. При нем в легочной ткани накапливается жидкая часть крови. Данное состояние проявляется головокружением, слабостью, головной болью, сухим кашлем и учащенным дыханием.

Диагностика

Определение митральной недостаточности возможно на основании инструментального, физикального и лабораторного исследований. Большое значение имеет опрос пациента. Более чем у половины больных в анамнезе имеется перенесенный ревматизм. При физикальном осмотре выявляются следующие изменения:

  • дрожание сердца перед сокращением (симптом «кошачьего мурлыканья»);
  • смещение границ сердца влево и вправо;
  • наличие хлопающего 1 тона;
  • тон открытия митрального клапана;
  • «ритм перепела»;
  • хрипы в легких;
  • шум во время расслабления сердца.

При внешнем осмотре обнаруживается акроцианоз, набухание шейных вен, отеки, увеличение живота в объеме. Обязательно проводится общий и биохимический анализ крови, коагулограмма и анализ мочи. Выявляются следующие изменения:

  • увеличение свертываемости крови;
  • повышение уровня общего холестерина и липопротеидов низкой плотности;
  • наличие антистрептолизина;
  • появление белков острой фазы.

пробирка с кровью в руке

Обязательно проводится электрокардиография, ЭхоКГ (УЗИ сердца), УЗИ брюшной полости, суточное мониторирование, рентгенологическое исследование. При необходимости организуется эхокардиография через пищевод. Электрокардиография выявляет нарушение сердечного ритма и увеличение камер сердца. Наиболее часто обнаруживается гипертрофия правого желудочка и левого предсердия, нарушение проводимости по типу блокады правой ветви пучка Гиса, экстрасистолия и мерцательная аритмия.

Лечение

Лечение таких больных может быть медикаментозным и хирургическим. Лекарственная терапия проводится в первую стадию заболевания при величине отверстия между левым желудочком и предсердием более 3 см². Применяются следующие медикаменты:

  • мочегонные препараты;
  • антикоагулянты (Гепарин, Варфарин);
  • бета-блокаторы;
  • антибактериальные препараты;
  • сердечные гликозиды;
  • антагонисты кальция;
  • статины.

Нередко назначаются нитраты длительного действия и ингибиторы АПФ. При 1-, 2- и 3-й степени стеноза женщины могут вынашивать ребенка и рожать. При 4-й степени может потребоваться прерывание беременности.

При 2-й и 3-й стадии болезни с выраженным сужением отверстия проводится операция.

Наиболее часто организуется комиссуротомия. При ней осуществляется рассечение клапана.

Эта операция может проводиться открытым (с помощью вскрытия грудной клетки) или закрытым способом. В тяжелых случаях требуется протезирование. Операция возможна только на 2-, 3- и 4-й стадии нарушения кровообращения. На 5-й стадии ее проводить нельзя. В подобной ситуации осуществляется паллиативное лечение. Его цель — продлить жизнь больному.

Первичная профилактика стеноза митрального клапана подразумевает закаливание организма с детского возраста, своевременное лечение инфекционных заболеваний кокковой природы (скарлатины, тонзиллита, кариеса), активный образ жизни, здоровое питание, исключение контакта с больными фарингитом или ангиной. Для профилактики обострения нужно принимать антибиотики. После оперативного лечения выживаемость доходит до 90%.

Таким образом, митральный стеноз чаще всего обусловлен острой ревматической лихорадкой и представляет опасность для человека.